Die bis dato praktizierten therapeutische Anstze in der Behandlung des PCOS richten sich vornehmlich nach der im Vordergrund stehenden klinischen Symptomatik.

Hirsutismus - Akne - Alopezie

Ist der Hirsutismus das fhrende klinische Merkmal wird bislang eine orale kontrazeptive Therapie insbesondere mit antiandrogener Komponente (z.B. Cyproteronacetat) favorisiert. Diese wirkt sich ebenfalls gnstig auf Akne und Haarausfall aus. Im Falle der Aknetherapie werden zudem Prparate mit hherem strogen- und niedrigem Progesteronanteil empfohlen. Bei Frauen bis zum 20. Lebensjahr werden die Kosten fr orale hormonelle Kontrazeptiva generell von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Bei lteren Patientinnen werden die Kosten auch bei entsprechender medizinischer Indikation, z.B. PCOS bernommen. Eine Verbesserung des Hirsutismus kann in einigen Fllen auch durch den Einsatz von Spironolacton (z.B. 100 mg tglich) erreicht werden, dabei ist jedoch ein Konzeptionsschutz zur Vermeidung fetaler Missbildungen unerlsslich. Niedrig dosierte Glukokortikoide (z.B. Dexamethason 0,25 mg tglich) knnen in Einzelfllen zur Hemmung der adrenalen Steroidsynthese genutzt werden. Die Kombination von Spironolacton mit Steroiden soll die Remissionsphase des Hirsutismus verlngern.

Adipositas

Bei ausgeprgter Adipositas ist eine ditetische Kalorienrestriktion anzustreben, die jedoch nur bei wenigen Patientinnen zu einer dauerhaften stabilen Gewichtsreduktion fhrt. Langfristige Gewichtsabnahmen knnen nur durch konsequente Kalorienrestriktion und regelmige krperliche Bewegung erreicht werden.

Zyklusregulierung

Kontrazeptiva, vorzugsweise zyklische strogen/Gestagenprparate, sollten auch bei sonst weitgehend beschwerdefreien Patientinnen zur Prvention eines Endometriumkarzinoms eingesetzt werden.

Unerfllter Kinderwunsch

Im Falle anovulatorischer Zyklen ist eine synthetische Ovulationsauslsung mittels Clomiphencitrat mglich. Clomiphen wird seit 1967 in Deutschland zur Ovulationsinduktion eingesetzt und bewirkt eine Ovulation in ca. 70-85% der Patientinnen, wobei die Konzeptionsrate hiernach nur bei 40-50% liegt. Zudem geht die Behandlung, besonders bei PCOS-Frauen, mit einem erhhten Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft (bei ca. 10% der Patientinnen) einher. Clomiphen darf bislang nur ber einen Zeitraum von insgesamt 6 Zyklen erfolgen, da sonst gegebenenfalls das Risiko steigt an einem Ovarialkarinom zu erkranken. Bei Infertilitt kommen ebenfalls Gonadotropine zum Einsatz. Hierbei sind Kombinationen aus FSH und LH oder FSH-Monoprparate erhltlich. Die Anwendung sollte erst nach erfolgloser Clomipheninduktionstherapie durchgefhrt werden und bedarf einer engmaschigen laborchemischen (stradiol) und sonographischen Kontrolle. Nach erfolgreicher Follikelstimulation mit ausreichend groen Follikeln wird die Ovulation mittels Gabe von humanem Chorion-Gonadotropin (5000-10000 IE) induziert. Als wichtigste Nebenwirkung wird bei dieser Therapieform die berstimulation angesehen. Im Falle eines Therapieversagens bleibt einigen Patientinnen als ultima ratio nur noch die In-Vitro-Fertilisation (IVF).

Operative Therapieoptionen

Invasive Verfahren wie die Keilresektion der Ovarien, die erstmals 1935 von Stein und Leventhal beschrieben wurden, werden nur selten angewandt. Heutzutage wird dazu die Minilaparotomie favorisiert. Die Laser-Stichelung der Ovarien kann in einigen Fllen von therapeutischen Nutzen sein. Minimal invasive chirurgische Verfahren wie z.B. die transvaginale Hydrolaparoskopie sind in Erprobung.

Hirsutismus - Akne - Alopezie

Der Wirkstoff Finasterid, ein 5-alpha Reduktase Inhibitor, ist in Deutschland in der Behandlung des Hirsutismus bislang nicht zugelassen. Internationale Studien belegen einen positiven Effekt auf den Hirsutismus in einer Dosierung von 5 mg tglich bereits nach 6 Monaten Therapie. Flutamid, ein potentes Antiandrogen, zeigte in Studien eine moderate Besserung der Alopezie nach 12-monatigem Einsatz in einer Dosierung von 250 mg pro Tag und eine positive Beeinflussung des Hirsutismus (Carmina et al. 2003). Auch dieser Wirkstoff ist fr Frauen nicht zugelassen. Hinsichtlich der Akne zeigt Flutamid hnlich gute therapeutische Effekte wie eine antiandrogene Ovulationshemmertherapie. Neuere orale Kontrazeptiva, bestehend aus Ethinyl-stradiol und Drospirenon konnten ebenfalls effektiv in der Behandlung der moderaten Akne eingesetzt werden.

Insulinresistenz- Metabolisches Syndrom

Auch wenn die Insulinresistenz nicht die alleinige Ursache fr die Entstehung eines PCOS darstellt, so verstrkt die begleitende Hyperinsulinmie durch eine Steigerung der ovariellen und adrenalen Androgenproduktion den circulus vitiosus des PCOS. Das Verstndnis dieser pathophysiologischen Zusammenhnge fhrte zum Einsatz der Insulinsensitizer in der Behandlung betroffener Frauen. Internationale Studien zeigten unter Therapie mit Metformin eine signifikante Senkung der Androgene, eine Erhhung des SHBG und eine Normalisierung des Menstruationszyklus mit Verbesserung der Fertilitt (Diamanti et al. 1998, Moghetti et al. 2000, Velazquez et al. 1994). Obwohl unter Metformintherapie eine signifikante Senkung der laborchemischen Hyperandrogenmie erreicht wurde und sich eine deutliche Besserung der Akne fand, zeigte sich der Hirsutismus-Score in vielen Fllen nur moderat gesenkt. Als mgliche Erklrung des mangelnden Therapieerfolgs kann eine erhhte 5-a-Reduktase Aktivitt in der Haut angenommen werden. Der offensichtlich bessere Effekt der Ovulationshemmer, insbesondere mit antiandrogener Komponente, auf den Hirsutismus wird jedoch mit einer Verschlechterung der metabolischen Parameter und einer Gewichtszunahme erkauft (Morin-Papunen et al. 2003). Positive Effekte der Metformin-Therapie lassen sich auch in Kombination Ethinyl-stradiol/Cyproteron-Acetat (Elter et al. 2002) oder mit Clomiphen dokumentieren (Nestler et al. 1998). Erste Daten belegen, dass auch nicht-insulinresistente PCOS-Patientinnen von einer Metformintherapie profitieren. hnliche Effekte wurden in klinischen Studien fr die Glitazone (Rosiglitazon, Pioglitazon, Troglitazon) gezeigt.

Orale Antidiabetika und somit auch Metformin werden allgemein als potentiell teratogen und in der Schwangerschaft als kontraindiziert angesehen. Eine Fortfhrung der Metformingabe in der Schwangerschaft ist zur Zeit Gegenstand kontroverser Diskussionen. Erste Studien zum Einsatz von Metformin bei schwangeren PCOS-Frauen ergaben keine erhhte Rate an Entwicklungsverzgerungen oder Missbildungen der Feten (Glueck et al. 2002). Es zeigt sich jedoch eine Reduzierung der Gestationsdiabetes-Flle und eine signifikante Senkung der Frhabortrate von 62 auf 26%.

Metformin verbessert erwartungsgem auch die Parameter des Metabolischen Syndroms, insbesondere die Insulinresistenz. Besonders hervorzuheben ist auch die Gewichtsabnahme bei vielen PCOS-Patientinnen, im Mittel etwa 6 - 10 kg in 6 Monaten. Zudem ergibt sich eine Senkung der Triglyceride, des systolischen Blutdrucks und eine Erhhung des HDL-Cholesterins. Eine Zusammenstellung der Metformin-Daten finden Sie auch im Cochrane Review 2003 der Cochrane Library im Internet.

Praktischer Hinweis

Metformin sollte zur Minimierung der gastrointestinalen Nebenwirkungen (belkeit, Diarrhoe) in der ersten Woche nur in halber Dosierung eingenommen werden. Eine Dosissteigerung kann ggf. auch langsamer erfolgen. Die Therapie ist langfristig in mit einer Dosis von 2 x 850 mg tglich zu empfehlen, bei einem Krpergewicht von > 60 kg. Bei < 60 kg sollte 2 x 500 mg verordnet werden. Die Gabe sollte jeweils zu einer Mahlzeit erfolgen. Aufgrund der bislang in Deutschland fehlenden Zulassung fr die Indikation-PCOS kann Metformin nur im Rahmen klinischer Studien oder "off-label" im Sinne eines Heilversuchs eingesetzt werden. Die Kosten der Therapie werden daher nicht von den Kassen getragen. Nach der derzeitigen Studienlage ist man sich international darber einig
- Im Falle eines Schwangerschaftseintritts ist die Medikation zu beenden.

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