PCOS-Therapien im Detail

Hirsutismus - Akne - Alopezie

Ist der Hirsutismus das führende klinische Merkmal wird bislang eine orale kontrazeptive Therapie insbesondere mit antiandrogener Komponente (z.B. Cyproteronacetat) favorisiert. Diese wirkt sich ebenfalls günstig auf Akne und Haarausfall aus. Im Falle der Aknetherapie werden zudem Präparate mit höherem Östrogen- und niedrigem Progesteronanteil empfohlen. Bei Frauen bis zum 20. Lebensjahr werden die Kosten für orale hormonelle Kontrazeptiva generell von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Bei älteren Patientinnen werden die Kosten ggf. auch bei entsprechender medizinischer Indikation wie z.B. Hirsutismus übernommen. Niedrig dosierte Glukokortikoide (z.B. Dexamethason 0,25 mg täglich) können in Einzelfällen zur Hemmung der adrenalen Steroidsynthese genutzt werden. Die Kombination von Spironolacton mit Steroiden soll die Remissionsphase des Hirsutismus verlängern.

Adipositas

Eine Gewichtsreduktion entsprechend den Empfehlungen der Adipositasgesellschaften sollte das erste therapeutische Ziel bei übergewichtigen oder adipösen PCOS-Patientinnen darstellen. Studien belegen eine Verbesserung der reproduktiven und metabolischen Parameter des PCOS schon bei einer mittleren Abnahme des Körpergewichtes zwischen 2 und 5%. Ernährungsexperten empfehlen bei PCOS-Patientinnen folgendes Konzept: Schlanke, nicht-insulinresistente Frauen sollten einen Kohlenhydratanteil von 50-55% einhalten. Bei übergewichtigen, insulinresistenten Patientinnen sollte der Kohlenhydratanteil mit maximal 40% etwas niedriger angesetzt werden. Studien belegen eine Verbesserung der Insulinresistenzparameter unter einer niedrigeren Kohlenhydratzufuhr. Zudem sollten Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischem Index bevorzugt werden. Die Kohlenhydratzufuhr sollte über den Tag verteilt werden. Auf eine ausreichende Aufnahme von Ballaststoffen und den Ersatz von gesättigten durch einfach- oder mehrfach-ungesättigte Fettsäuren sollte geachtet werden. Eine Gewichtsreduktion kann nur durch eine Einsparung von Kalorien erzielt werden. Eine Stabilisierung und Erhaltung des erzielten Körpergewichts kann jedoch nur durch eine zusätzliche sportliche Betätigung erreicht werden.

Zyklusregulierung

Kontrazeptiva, vorzugsweise zyklische Östrogen/Gestagenpräparate, sollten auch bei sonst weitgehend beschwerdefreien Patientinnen zur Prävention eines Endometriumkarzinoms eingesetzt werden.

Unerfüllter Kinderwunsch

Im Falle anovulatorischer Zyklen ist eine synthetische Ovulationsauslösung mittels Clomiphencitrat möglich. Clomiphen wird seit 1967 in Deutschland zur Ovulationsinduktion eingesetzt und bewirkt eine Ovulation in ca. 70-85% der Patientinnen, wobei die Konzeptionsrate hiernach nur bei 40-50% liegt. Zudem geht die Behandlung, besonders bei PCOS-Frauen, mit einem erhöhten Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft (bei ca. 10% der Patientinnen) einher. Clomiphen darf bislang nur über einen Zeitraum von insgesamt 6 Zyklen erfolgen, da sonst gegebenenfalls das Risiko steigt, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Beim PCOS sollte bereits nach 3 erfolglosen Zyklen über eine Umstellung der Therapie nachgedacht werden. Bei Infertilität kommen ebenfalls Gonadotropine zum Einsatz. Hierbei sind Kombinationen aus FSH und LH oder FSH-Monopräparate erhältlich. Die Anwendung sollte erst nach erfolgloser Clomipheninduktionstherapie durchgeführt werden und bedarf einer engmaschigen laborchemischen (Östradiol) und sonographischen Kontrolle. Nach erfolgreicher Follikelstimulation mit ausreichend großen Follikeln wird die Ovulation mittels Gabe von humanem Chorion-Gonadotropin (5000-10000 IE) induziert. Als wichtigste Nebenwirkung wird bei dieser Therapieform die Überstimulation angesehen. Im Falle eines Therapieversagens bleibt einigen Patientinnen als ultima ratio nur noch die In-Vitro-Fertilisation (IVF). In den letzten Jahren etablierte sich jedoch auch Metformin als Therapeutikum beim unerfüllten Kinderwunsch (siehe Metabolisches Syndrom). International wird Metformin mittlerweile als Mittel der ersten Wahl in der Kinderwunschtherapie angesehen.

Operative Therapieoptionen

Invasive Verfahren wie die Keilresektion der Ovarien, die erstmals 1935 von Stein und Leventhal beschrieben wurden, werden nur selten angewandt. Heutzutage wird dazu die Minilaparotomie favorisiert. Die Laser-Stichelung der Ovarien kann in einigen Fällen von therapeutischen Nutzen sein. Minimal invasive chirurgische Verfahren wie z.B. die transvaginale Hydrolaparoskopie sind in Erprobung.

Hirsutismus - Akne - Alopezie

Der Wirkstoff Finasterid, ein 5-alpha Reduktase Inhibitor, ist in Deutschland in der Behandlung des Hirsutismus bislang nicht zugelassen. Internationale Studien belegen einen positiven Effekt auf den Hirsutismus in einer Dosierung von 2,5 bis 5 mg täglich bereits nach 6 Monaten Therapie. Flutamid, ein potentes Antiandrogen, zeigte in Studien eine moderate Besserung der Alopezie nach 12-monatigem Einsatz in einer Dosierung von 250 mg pro Tag und eine positive Beeinflussung des Hirsutismus (Carmina et al. 2003). Auch dieser Wirkstoff ist für Frauen nicht zugelassen. Hinsichtlich der Akne zeigt Flutamid ähnlich gute therapeutische Effekte wie eine antiandrogene Ovulationshemmertherapie. Neuere orale Kontrazeptiva, bestehend aus Ethinyl-Östradiol und Drospirenon konnten ebenfalls effektiv in der Behandlung der moderaten Akne eingesetzt werden. Eine Verbesserung des Hirsutismus kann in einigen Fällen auch durch den Einsatz von Spironolacton (z.B. 100 mg täglich) erreicht werden, dabei ist jedoch ein Konzeptionsschutz zur Vermeidung fetaler Missbildungen unerlässlich. Auch diese Medikation ist für die Indikation PCOS in Deutschland nicht zugelassen. Eine Verordnung kann daher nur im Rahmen eines Heilversuches erfolgen. Auch hier werden die Kosten der Therapie nicht von den Krankenkassen getragen.

Insulinresistenz- Metabolisches Syndrom

Auch wenn die Insulinresistenz nicht die alleinige Ursache für die Entstehung eines PCOS darstellt, so verstärkt die begleitende Hyperinsulinämie durch eine Steigerung der ovariellen und adrenalen Androgenproduktion den circulus vitiosus des PCOS. Das Verständnis dieser pathophysiologischen Zusammenhänge führte zum Einsatz der Insulinsensitizer in der Behandlung betroffener Frauen. Internationale Studien zeigten unter Therapie mit Metformin eine signifikante Senkung der Androgene, eine Erhöhung des SHBG und eine Normalisierung des Menstruationszyklus mit Verbesserung der Fertilität (Diamanti et al. 1998, Moghetti et al. 2000, Velazquez et al. 1994). Obwohl unter Metformintherapie eine signifikante Senkung der laborchemischen Hyperandrogenämie erreicht wurde und sich eine deutliche Besserung der Akne fand, zeigte sich der Hirsutismus-Score in vielen Fällen nur moderat gesenkt. Als mögliche Erklärung des mangelnden Therapieerfolgs kann eine erhöhte 5-a-Reduktase Aktivität in der Haut angenommen werden. Der offensichtlich bessere Effekt der Ovulationshemmer, insbesondere mit antiandrogener Komponente, auf den Hirsutismus wird jedoch mit einer Verschlechterung der metabolischen Parameter und einer Gewichtszunahme erkauft (Morin-Papunen et al. 2003). Positive Effekte der Metformin-Therapie lassen sich auch in Kombination Ethinyl-Östradiol/Cyproteron-Acetat (Elter et al. 2002) oder mit Clomiphen dokumentieren (Nestler et al. 1998). Erste Daten belegen, dass auch nicht-insulinresistente PCOS-Patientinnen von einer Metformintherapie profitieren.

Metformin verbessert erwartungsgemäß auch die Parameter des Metabolischen Syndroms, insbesondere die Insulinresistenz. Besonders hervorzuheben ist auch die Gewichtsabnahme bei vielen PCOS-Patientinnen, im Mittel etwa 6 - 10 kg in 6 Monaten. Zudem ergibt sich eine Senkung der Triglyceride, des systolischen Blutdrucks und eine Erhöhung des HDL-Cholesterins. Eine Zusammenstellung der Metformin-Daten finden Sie auch im Cochrane Review 2003 der Cochrane Library im Internet.

Ähnliche Effekte wurden in klinischen Studien für die Glitazone (Rosiglitazon, Pioglitazon) gezeigt. Glitazone gehören ebenfalls zu den Insulinsensitizern und verringern über eine Stimulation des PPARgamma die Insulinresistenz im Fett-, Muskel- und Lebergewebe. Sowohl Rosiglitazon (4-8 mg tgl.) als auch Pioglitazon (30 mg tgl.) führen bei PCOS-Patientinnen zu einer Verbesserung der Insulinresistenz, des Lipidstatus, der Hyperandrogenämie, des Menstruationszyklus und der Ovulationsraten. Wenngleich eine Therapie mit Glitazonen zu einer Erhöhung des BMI und des Taillenumfangs führt, sind die positiven Effekte auf die Parameter des Hyperandrogenismus und der Insulinresistenz vergleichbar mit denen einer Metformintherapie. Aufgrund der deutlich höheren Kosten und der fehlenden Datenlage bei Kinderwunsch stellen sie derzeit trotz der vielversprechenden Studien in der Behandlung des PCOS nur bei Metformin-Unverträglichkeit bzw. -Unwirksamkeit und fehlendem Kinderwunsch eine Alternative dar.

Orale Antidiabetika und somit auch Metformin werden allgemein als potentiell teratogen und in der Schwangerschaft als kontraindiziert angesehen. Erste Studien zum Einsatz von Metformin bei schwangeren PCOS-Frauen ergaben keine erhöhte Rate an Entwicklungsverzögerungen oder Missbildungen der Feten (Glueck et al. 2002). Es zeigt sich jedoch eine Reduzierung der Gestationsdiabetes-Fälle und eine signifikante Senkung der Frühabortrate von 62 auf 26%. Eine Fortführung der Metformingabe in der Schwangerschaft ist noch Gegenstand kontroverser Diskussionen und wird zum jetzigen Zeitpunkt nicht generell empfohlen, kann aber im Ausnahmefall nach entsprechender Aufklärung in Zusammenarbeit von Gynäkologen und Internisten bei Frauen mit bereits stattgehabtem Frühabort oder Gestationsdiabetes in der Vorgeschichte in Erwägung gezogen werden. Glitazone sind aufgrund fehlender Daten bei Kinderwunsch nicht zu empfehlen und in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert.


Praktischer Hinweis:
Metformin sollte zur Minimierung der gastrointestinalen Nebenwirkungen (Übelkeit, Diarrhoe) in der ersten Woche nur in halber Dosierung eingenommen werden. Eine Dosissteigerung kann ggf. auch langsamer erfolgen. Die Therapie ist langfristig mit einer Dosis von 2 x 500 mg (Körpergewicht < 60 kg), von 2 x 850 mg (Körpergewicht > 60 kg) und 2 x 1000 mg (Körpergewicht > 100 kg oder BMI > 30) täglich zu empfehlen. Die Gabe sollte jeweils zu oder nach einer Mahlzeit erfolgen. Aufgrund der bislang in Deutschland fehlenden Zulassung für die Indikation PCOS kann Metformin nur im Rahmen klinischer Studien oder "off-label" im Sinne eines Heilversuchs eingesetzt werden. Die Kosten der Therapie werden daher nicht von den Krankenkassen getragen (ca. 10 Euro Monatstherapiekosten).

Hirsutismus

Eflornithin kommt als topische Substanz bei Hirsutismus, insbesondere im Gesichtsbereich, zum Einsatz und ist seit Oktober 2004 in Deutschland zugelassen. Die Wirkung erfolgt durch eine Hemmung des Haarwachstums durch Hemmung der Ornithindecarboxylase. Nach einer mittleren Therapiedauer von acht Wochen bei einer zweimal täglichen Applikation beschreiben etwa 60% der Patientinnen eine sichtbare Verbesserung. Aufgrund der fehlenden Studienlage bei Anwendung dieser Therapie in der Schwangerschaft sollte bei Kinderwunsch auf Eflornithin verzichtet werden.

Mechanische und thermische Therapieverfahren: Primär unterscheidet sich hier die Epilation, das heißt die komplette Zerstörung des Haarschaftes, von der Depilation, das heißt der Zerstörung des sichtbaren Teils des Haares. Die mechanische Therapie kann mittels Einsatz von Wachs, Rasur oder Zug (Pinzette/elektrische Epilations-Geräte) erfolgen. Ein Nachteil der Wachs- und Zug-Enthaarung gegenüber der Rasur ist, dass möglicherweise das folgende Haarwachstum stimuliert wird. Bei der Thermolyse erfolgt die Epilation mittels eines hochfrequenten Stromflusses, während die Haarfollikel bei der Elektrolyse durch Natriumhydroxid zerstört werden. Bei beiden Methoden sollten sich die Haare in der Anagen-Phase befinden, um einen optimalen Effekt zu erzielen. Thermische Verfahren müssen etwa alle 3 Monate wiederholt werden. Neue Verfahren rücken zunehmend in den Vordergrund, wie zum Beispiel die selektive Blitzlampentherapie oder der Einsatz von Alexandrit-, Dioden-, Nd:YAG-, oder Rubin-Lasern. Die besten Erfolge werden bei Frauen mit heller Haut und dunklen Haaren erzielt. Trotz viel versprechender Primärergebnisse kann bisher noch keine Aussage über die Langzeitergebnisse der neuen Therapieverfahren gemacht werden. Von den Krankenkassen werden nur die Kosten einer Elektrolyse- und/oder Thermolysebehandlung erstattet. Die Kosten einer Intense-Pulsed-Light Therapie oder einer Lasertherapie werden bislang nicht übernommen.

Akne

Benzoylperoxid wirkt antimikrobiell und schwach komedolytisch, so dass bei der Akne der Verhornungsstörung in den Ausführungsgängen der Talgdrüsen entgegengewirkt wird. Azelainsäure wirkt ebenfalls antimikrobiell und komedolytisch, hat darüber hinaus aber auch antientzündliche Eigenschaften. Ergänzend können UV-Licht-, Laser- oder Kryotherapien den Therapieerfolg verbessern. Blaues und UV-Licht wirken antimikrobiell und regen die Bildung von Sauerstoffradikalen an, rotes Licht wirkt antientzündlich.

Alopezie

Minoxidil stimuliert bei androgenetischer Alopezie als zweimal täglich angewandte Lösung den Haarwuchs. Der genaue Wirkmechanismus des systemisch als Vasodilatator bei arterieller Hypertonie verwandten Substanz ist bisher noch unklar.